Расстройства личности (психопатии) – стойкие личностные дисгармонии, для которых характерны:
выраженность патологических свойств личности, препятствующих полноценной адаптации к среде;
тотальность личностных девиаций;
относительная стабильность, малая обратимость;
наличие совокупности расстройств определенной клинической структуры (за исключением мозаичной психопатии);
тенденция к однотипному способу поведенческого реагирования; появление «психопатического цикла», способствующего стабилизации личностной патологии: дисфория – конфликт — личностная реакция-усугубление психопатических свойств (О.В. Кербиков).
Этиопатогенез психопатий сложен и до конца не ясен.
В соответствии с классификацией по МКБ – 10 вместо термина «психопатия» используется термин «расстройства личности» и выделяются следующие клинические варианты.
Типы расстройств личности в соответствии с МКБ — 10
(по Х. Ремшмидту, 2001)
Специфические расстройства личности
Рубрика
МКБ — 10
Основные признаки
Параноидное
F 60.0
Выраженная подозрительность. Связанная с постоянной и необоснованной тенденцией истолковывать действия окружающих как презрительные или даже опасные
Шизоидное
F 60. 1
Ограниченная способность к эмоциональному реагированию и проявлению чувств, ангедония, эмоциональная холодность, отгороженность, социальное безразличие и изолированность, робость и закрытость в контактах
Диссоциальное
F 60.2
Конституциональная склонность к девиантному и делинквентному поведению, которая проявляется уже в детском возрасте. Отмечаются такие характерологические особенности, как недостаток эмпатии, эмоциональная холодность, эгоцентризм, а также дефицит совестливости, импульсивность, хроническая раздражительность, ненадежность, трудности в контактах, недооценка или непризнание социальных норм.
Эмоционально нестабильное
F 60. 3
Импульсивный тип: недостаточный контроль за импульсивностью, неумение управлять аффектами, повышенная возбудимость и тенденция, особенно в ситуациях фрустрации, к вспышкам насилия или угрожающего поведения. Пограничный тип: нестабильность настроения и межличностных отношений, кризы идентичности, вспышки агрессии при эмоциональном стрессе, аутоагрессивные тенденции вплоть до значительных самоповреждений и парасуицидальных действий.
Истерическое
F 60. 4
Зависимость от внешнего внимания, подтверждения их значимости и признания; лабильная и поверхностная эмоциональность, стремление к драматизации, неискренность и кокетство; чрезмерный интерес к своей физической привлекательности, а также неадекватное стремление нравиться; повышенная внушаемость, недостаточная способность следовать целям и ценностям, вследствие этого непостоянство, особенно в межличностных и партнерских отношениях.
Ананкастное
F 60. 5
Совестливость, перфекционизм, стремление к порядку, приверженность нормам, ригидность, нерешительность, неуверенность; затруднения в межличностных контактах.
Тревожное
F 60. 6
Неуверенность в себе, заниженная самооценка, тревожность; робость, напряженность, скованность в контактах, выраженный страх быть отвергнутым, получить отказ.
Зависимое параноидное расстройство личности
F 60. 7
Неспособность к самостоятельной жизни; ограниченная готовность брать на себя ответственность; в парных отношениях постоянная боязнь утраты и страх остаться в одиночестве, связанные со стремлением приспосабливаться и уступчивостью.
В становлении психопатии условно выделяют следующие этапы.
1 этап – начальные проявления психопатии (в детстве), выражаются преимущественно элементарными психопатическими реакциями по возбудимому, истерическому, астеническому или неустойчивому типам. Клиническая картина малодифференцирована, фрагментарна и изменчива.
2 этап – отмечается полиморфизм клинической картины, главным образом за счет присоединения пубертатной симптоматики в виде утрированных возрастных особенностей психики (стремление к самоутверждению, эгоцентризм, максимализм, реакций оппозиции, имитация, отказа; склонности к сверхценным образованиям), психоэндокринных, психосексуальных проявлений, педагогической запущенности.
3 этап – формирование определенного клинического типа психопатии.
Ни один из типов психопатий не выявляется в готовом виде в раннем детстве. Раньше других могут заявить о себе шизоидная и истероидная психопатии. Становление психопатии происходит в детском, подростковом и продолжается в юношеском возрасте, искажая нормальное онтогенетическое развитие. Диагноз психопатии ставится после 16-17 лет. До времени становления психопатии нередко отсутствует четкая клиническая структура, а патохарактерологические особенности представлены в виде подвижной мозаики (П.Б. Ганнушкин, 1933; С. Ю. Циркин, 1999).
Лечение психопатий следует начинать в детстве. Оно включает ряд медико-педагогических мероприятий, направленных на коррекцию психопатических проявлений; медикаментозная терапия играет второстепенную роль. В периоды декомпенсации наряду с педагогическим воздействием проводится психо- и трудотерапия, а также лечение психотропными средствами. Наиболее эффективны транквилизаторы и нейролептики. Прогнозпсихопатий определяется с осторожностью. При благоприятных условиях нередко наблюдается стойкая и длительная компенсация с сохранением трудоспособности. Однако в периоды возрастных кризов, а также в связи с психогенными и соматогенными воздействиями возможна патологическая динамика. Профилактикапсихопатий начинается с правильного родовспоможения и других мер, проводимых в антенатальном периоде. Впоследствии большое значение имеет рациональное воспитание в семье и школе, предусматривающее по отношению к так называемым трудным детям ряд социальных и педагогических мер.
Название психопатии
Ранний возраст
Дошкольный возраст
Младший школьный возраст
астеническая
Характеризуется наличием органической или смешанной невропатии. Дети отличаются вялостью, пассивностью, повышенной чувствительностью, трудностями адаптации, склонностью к соматовегетативным расстройствам.
Сохраняются признаки невропатии, но на первый план выступают признаки церебрастении (повышенная утомляемость, истощаемость, головные боли). Отмечаются разнообразные невротические и неврозоподобные нарушения (энурез, диссомния, нарушение аппетита, заикание, тики). Патологические черты характера: тормозимость, робость, обидчивость.
Патологические черты характера становятся более выраженными, тогда как церебрастенические и неврозоподобные нарушения нивелируются. Присоединяется неуверенность в себе, чувство неполноценности, повышенная сензитивность, ранимость, впечатлительность. Психопатические реакции проявляются в чувстве недовольства собой, усилении замкнутости, отгороженности, молчаливости. Психогенно возникают общеневротические и системные расстройства, субдепрессивные сдвиги настроения.
гипертимная
С грудного возраста обращает внимание необычная «веселость», постоянно повышенное настроение и избыточная подвижность. Рано обнаруживается высокая общительность, потребность в пребывании среди людей, доверие к ним.
На общем гипертимном фоне могут возникнуть невротические и поведенческие реакции в связи с переживанием сексуально-агрессивного влечения к матери, а также с неприятием режима детского сада. Неизменная оптимистическая установка, добродушие, дружелюбие сочетаются с непостоянством, отсутвием глубины, точности, завершенности в деятельности. Отмечается повышенная раздражительность, драчливость. Дети чрезмерно самостоятельны, склонны к озорству. Недостаточно развито чувство дистанции.
Неспособны подчиняться школьной дисциплине. Отмечается повышенная двигательная возбудимость. Успеваемость неровная. Характерно постоянно хорошее самочувствие, низкая невротичность, повышенный эмоциональный тонус, завышенная самооценка и экстравертированность. В ряде случаев отмечается лабильность настроения и поведения.
истерическая
Капризны, непослушны, неустойчивое настроение, дают вспышки агрессии, примитивные психомоторные истерические реакции или соматовегетативные нарушения.
Утомляют окружающих постоянными требованиями внимания и похвалы, ревностью к успехам других детей, стремлением командовать. Отношение к взрослым зависят от степени их внимания и одобрения.
Возможна школьная дезадаптированность. Демонстративность и театральность в поведении и одежде. В препубертате отмечается появление моносимптоматических функциональных расстройств (афония, рвота). Возможно сохранение невротических и неврозоподобных расстройств (энурез, тики. Заикание) по механизму «условной желательности». Возможно развитие психомоторных припадков с аффективным сужением сознания и патохарактерологические реакции активного и пассивного протеста (грубость, непослушание).
неустойчи-
вого типа
Отмечается парциальная задержка психического развития в форме невропатии, затруднения формирования навыков опрятности, дисгармонического инфантилизма.
Непоседливы, непослушны, трусливы, легко подчиняются другим детям. С трудом усваивают правила поведения. Отсутствуют стойкие привязанности. Девочки характеризуются эмоциональной лабильностью, мальчики- аффективной возбудимостью и задиристостью. «Сенсорная жажда» приводит к уходам из детского сада, из дома.
Отсутвует желание учиться. Склонны к прогулам, приобщению к асоциальным компаниям. Совершают мелкие кражи. Отмечается школьная дезадаптация.
психастеническая
Нерешительность, робость, боязливость, застенчивость. Подавление агрессивных тенденций проявляется в виде задержек моторного акта, малоактивности, безынициативности. Склонны к ритуализации поведения вследствие страхов. Возможны аутоагрессивные тенденции.
Страхи и опасения служат основой многочисленных двигательных навязчивостей и ритуалов, типично появление элементарных тикоподобных навязчивостей в виде картины невроза навязчивых состояний (компульсивный вариант).
Повышенное чувство ответственности, боязнь не оправдать ожиданий окружающих. Заниженная самооценка, трудности включения в деятельность и выхода из нее.
циклоидная
Явно выраженная синтонность, обостренная потребность в любви, внимании; легкое и быстрое нахождение объектов привязанности. Уже в 3 года отмечаются довольно очерченные периоды бодрого веселья, активности, шаловливости или подавленности, скуки, плаксивости, боязливости. Эти периоды сменяют друг друга через день, а суточный ритм характеризуется лучшим настроением по утрам и плаксивостью к вечеру.
Более отчетливые и длительные периоды скуки, хандры, тоскливости. Чрезвычайно обостряется привязанность к родителям. Характерно обострение страхов на фоне депрессии. В периоды подъема настроения дети напоминают гипертимов.
См. дошкольный возраст.
шизоидная
Малая привязанность к объектам внешнего мира, острая непереносимость всего «неприятного». Развитие речи часто обгоняет развитие моторных функций, тенденция к избеганию людей, ситуации общения, всего нового. Малоподвижность, пассивность, неразговорчивость. Стойкие психогенные расстройства, страхи, эхосимптомы.
Отгороженность от сверстников, отсутствие стремления к совместным играм. Предпочитают общество взрослых, с которыми ведут разговоры на отвлеченные темы, резонерствуя и задавая массу вопросов. Отчетливо выступает дисгармоничность психического развития в виде несоответствия между ускоренным умственным развитием и недоразвитием двигательной сферы. Рано начинают читать, накапливая большой запас сведений в различных областях знаний. Фигура нескладная, походка неуклюжая. Отсутствует детская живость и жизнерадостность, потребность в ласке и тактильном контакте.
Тенденция к дифференциации личных особенностей в сторону сенситивной или экспансивной структуры. В первом случае более отчетливой становится замкнутость, повышается обидчивость, ранимость, настороженно-недоверчивое отношение к окружающему в связи с переживанием своей неполноценности, обусловленной специфическим воздействием первичных шизоидных компонентов личности с условиями среды. Экспансивный вариант проявляется в повышении внешней контактности, в настойчивости и упорстве в достижении целей, связанных со сверхценными интересами. Дети остаются автономными и ригидными в поведении, с трудом включаются в работу, часто нуждаются во внешней организации учебной деятельности. Трудности вживания в коллектив приводят к гиперкомпенсаторному поведению: дурашливость, борьба за свои права и справедливость, самостоятельные занятия спортом.
эксплозивная (возбудимая)
Малая дифференцированность проявлений. Отчетливые нарушения поведения отмечаются в период первого возрастного криза: повышение общей возбудимости, «двигательная буря», капризы в сочетании с примитивными истерическими реакциями, либо активным протестом в ответ на любой протест или наказание.
Отчетливо проявляется изменчивость настроения с быстрым переходом от беспечно-эйфорического к дистимическому с капризами и слезами. Нарушения режима, драчливость, негативизм осложняют адаптацию в детском коллективе.
Примитивные аффективные разряды уступают место разнообразным реакциям активного и пассивного протеста (драчливость, уходы из дома), что в отсутствии индивидуального педагогического подхода осложняется нарастающей педагогической запущенностью и приобретением отрицательного социального опыта.
Эпилептоид-
ная
Преобладает хмуро-недовольное настроение с монотонной раздражительной и капризностью, непереносимости даже легкого холода и жажды, бурными реакциями на любой дискомфорт.
На фоне первого возрастного криза возникают также рудиментарные психопатические реакции в виде озлобления, примитивных аффективных и двигательных разрядов, агрессии и аутоагрессии. Эти реакции сопровождаются выраженным вегетативным компонентом и иногда переходят в аффективно-респираторные судороги. Характерны дисфорические эпизоды с проявлением тотального недовольства, злобностью, тягостным внутренним недовольством.
Учащение психопатических реакций как проявлений стремления к свободе, самоутверждению. Источником новых психопатических реакций может служить ограничивающее поведение взрослых и снижение социальной адаптации. Выделяются два типа психопатии: асоциальный и гиперсоциальный. Первый связан с эксплозивностью, усилением инстинктивных влечений, жестокостью. Второй характеризует мелочная скрупулезность, стремление к порядку, педантизм, которые носят утрированный характер. отмечаются дисфории и аффективно-агрессивные разряды. Учащение конфликтов вызывает патологические реакции протеста. Отказа, компенсации и гиперкомпенсации, которые к 10-11 годам чаще проявляются в псевдоаутистическом поведении.