Психосоматическими принято считать расстройства функций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов (стресс, разного рода конфликты, кризисные состояния и т. д.).
Термин «психосоматическое заболевание», или «психосоматическое расстройство», является наиболее распространенным. Значительно реже употребляются такие его синонимы, как «психофизиологическое расстройство», «болезнь стресса», «патология современной цивилизации», «болезнь коммуникации», «болезнь адаптации или дезадаптации», «патология психостаза».
Если ранее к психосоматическим заболеваниям относили только эссенциальную гипертонию, тиреотоксикоз, нейродермит, бронхиальную астму, некоторые формы ревматоидного артрита, язвенный колит, язвенную болезнь, то в настоящее время «регистр психосоматического реагирования» значительно расширился за счет включения в него заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности ИБС, инфаркта миокарда, гипертонической болезни, большого числа кожных и урогенитальных заболеваний и мигрени. К числу типичных психосоматических заболеваний, особенно в странах Северной Америки и Западной Европы, стали относить нервную анорексию, нервную булимию, кардиоспазм и некоторые формы психогенного ожирения.
Клиническая картина и течение
Большинство современных исследователей выделяют
психосоматические реакции и психосоматические заболевания. Первые по существу еще не являются точноочерченной патологией и встречаются у здоровых людей как единичные, изолированные реакции организма на те или иные стрессовые моменты. Примером этих реакций являются учащение мочеиспускания и диарея у студентов перед трудными экзаменами. В то же время при определенных условиях эти единичные психосоматические реакции могут стать началом психосоматического заболевания.
В последнее время стали выделять «классические психосоматозы», в клинической картине которых имеется органическое поражение той или иной системы (язвенная и гипертоническая болезнь, неспецифический язвенный кол и т.д.).
Психосоматозы, являясь по существу психогенными расстройствами, составляют наряду с неврозами и психопатиями самый большой удельный вес среди заболеваний, традиционно относимых к малой или пограничной (внебольничной) психиатрии.
Страдающие психосоматозами никогда не обращаются к
психиатрам и длительное время (иногда годами) безуспешно
лечатся у врачей других специальностей, нередко переходя от одного врача к другому. Неэффективность многолетнего лечения этих пациентов, покидающих поликлинику или
стационар только для того, чтобы,«выйдя из них через одну дверь, тут же войти в другую», наносит большой моральный ущерб не только отдельным врачам и медицинским учреждениям, но и всей системе здравоохранения, дискредитируя в глазах больного и его семьи, его друзей и сотрудников по работе всю медицинскую науку и практику (В. Д. Тополянский, М. В. Струковская).Именно поэтому врачам общего профиля, терапевтам, гастроэнтерологам, кардиологам, хирургам необходимо иметь хотябы общее представление о психосоматозах.
Общим для всех психосоматозов является острое или постепенное начало, нередко с невротической депрессии. Клиническая картина заболевания представлена разнообразными соматическими жалобами и симптомами, за которыми стоят отчетливые аффективные расстройства. Психические нарушения при психосоматозах в остром периоде чаще ограничиваются тревогой, реакциями паники, депрессией. Хроническое течение заболевания приводит к появлению отчетливых неврозоподобных и, чаще, психопатоподобных расстройств.
В последние годы большое внимание уделяется деятельности пищеварительного аппарата. Ученые уже давно обратили внимание на тесную взаимосвязь эмоций и функций желудочно-кишечного тракта. Последний был даже назван «звучащим органом эмоций», ибо первые эмоции человека и животного, несомненно, были связаны с удовольствием от приема пищи.
Распространенным психосоматическим заболеванием желудочно-кишечного тракта является язвенная болезнь. Частота заболевания пептической язвой в настоящее время варьирует от 2,6 до 18,2 случая на 1000 населения. При патологоанатомическом вскрытии у 6% умерших выявлены язвы, послужившие причиной смерти. У мужчин язвенная болезнь желудка встречается в 2 раза чаще, а язва двенадцатиперстной кишки — в 7 раз чаще, чем у женщин.
В качестве фактора предрасположенности при язвенной болезни описано врожденное повышение содержания пепсиногена в плазме, которое закреплено генетически и передается по наследству. Гиперсекреция пепсиногена через связь мать — ребенок приводит к развитию особой личности с весьма определенными реакциями на социальные конфликты, что может быть патогенным во взрослой жизни. Поскольку содержание пепсиногена в плазме коррелирует с секреторной деятельностью желудка, повышение его в плазме может служить предвестником язвенной болезни.
Другим предвестником язвенной болезни является селективное повышение содержания у будущих пациентов иммуноглобулина М в психотравмирующей ситуации. Фактором же предрасположенности считается характерная для язвенной болезни повышенная анксиозность. В качестве стрессора при язве обычно выступают длительные отрицательные эмоции (депрессия, тревога, неудовлетворенность собой). Обследование людей с фистулой желудка показало, что депрессия, испуг, подавленность настроения могут приводить к гипофункции желудка, а агрессивность (особенно неотреагированная), гнев, негодование, обида — к гиперфункции его. Интимная связь эмоций и секреторной деятельности желудка подчеркивается усилением выделения желудочного сока при гипоманиакальном состоянии и снижение его уровня при депрессии.
Данные исследования личности больных язвенной болезнью весьма неоднозначны. Одни авторы полностью отрицают наличие специфической личности у этих больных, другие описывают страдающих этим заболеванием как враждебных, гиперсенситивных, с незрелыми реакциями, неспособных к полному самовыражению, поэтому живущих в постоянном напряжении. В собственных глазах и глазах окружающих они «жалкие неудачники, полностью зависимые от окружающих». Генетические исследования язвенной болезни показали, что монозиготные близнецы в 50% слу
чаев были конкордантны по язве двенадцатиперстной кишки, что в 3 раза выше соответствующих показателей среди дизиготных близнецов. По сравнению с контрольной группой монозиготные близнецы оказались более амбициозными, сенситивными, склонными к колебаниям аффекта. Особо подчеркивается, что для этих больных характерен высокий уровень сенситивности к стрессу в микро- и макроколлективах за счет наличия у них «врожденного невротического характера».
В целом, учитывая различные факторы этиологии язвенной болезни, это психосоматическое расстройство, по мнению большинства исследователей, развивается по следующей схеме: психическое возбуждение — функциональное нарушение — двигательное и секреторное нарушение — воспаление — изъязвление — склерозирование.
Из всех психосоматических заболеваний наибольшее внимание психиатров привлекает неспецифический язвенный колит. Это заболевание, как известно, чаще отмечается у молодых людей, предпочтительно у женщин. Эпидемиологические исследования этого заболевания показывают не только ведущую роль в генезе его социального фактора, но и позволяют выявить специфическую предрасположенность к этому заболеванию. Болезнь чаще отмечается в городах. В Западной Европе она регистрируется с частотой 1 случай на 2000 здорового населения. Это заболевание вызывается эмоциональным стрессом, который через сложные кортико-висцеральные связи (К. М. Быков, И. Т. Курцин) приводит к патологическим изменениям в слизистой оболочке толстого кишечника (гиперемия слизистой — ранимость ее — изъязвление).
Особого внимания заслуживает личность этих больных. Они описываются как внешне спокойные, ровные, хотя и зависимые. Но под маской благодушия у них скрывается огромное чувство враждебности, негодования, обиды и вины. Такие эмоции, если они держатся долго и не реализуются, приводят к гиперфункции толстого кишечника с усилением транспортной функции, кровенаполнением сосудов, набуханием слизистой оболочки и появлением небольших геморрагических изъязвлений. По мнению клиницистов, язвенный колит чаще всего характерен для «обсессивно-компульсивной личности» с повышенной враждебностью и с ограниченными контактами с окружающими. Эти больные отличаются пунктуальностью, добросовестностью, упрямством, стремлением к идеальному порядку во всех сферах своей деятельности, придерживаются раз и навсегда установленных форм поведения. Для них также характерны такие черты, как пассивность, инфантильность, эгоцентризм.
Это заболевание носит хронический характер, сопровождаясь частыми эмоциогенно вызванными обострениями, что способствует отчетливой психопатизации и формированию патологического развития личности. Ранее, до применения психотерапевтических методов лечения, неспецифический язвенный колит часто заканчивался летально. С применением же психотерапевтических методов резко снизилась смертность, отмечается значительное урежение приступов болезни. В ряде случаев это заболевание удалось перевести на «субклинический уровень».
Не менее сложен генез еще одного пока относимого к разделу психосоматической патологии заболевания — бронхиальной астмы. Считается, что бронхиальная астма — это результат сложных взаимосвязей «генетического грима» и факторов внешней среды (инфекции, аллергены, психологическое влияние). Показано также наличие определенной наследственной психопатологической отягощенности в семьях больных бронхиальной астмой. Кроме того, у страдающих этим заболеванием выявлена «специфическая уязвимость в виде неизвестного иммунофизиологического предрасположения» в форме повышенной сокращаемости и расширения бронхиол, вероятнее всего генетического характера. Перед началом заболевания у всех пациентов были периоды беспричинной тревоги, что в сочетании с генетическим предрасположением считается «маркером» бронхиальной астмы. Хотя провоцирует эту патологию сочетание ряда патогенных факторов (психогенных, аллергических и инфекционных), главное значение большинством ученых отводится именно психогенному воздействию. Характерно, что роль стресса в возникновении бронхиальной астмы во многом определяется возрастом. Так, если до 16 лет стресс до заболевания отмечается только в 12% случаев, то в последующем (16—45 лет) он возрастает в 3 раза, а после 45 лет достигает практически 50%. В том случае, когда стресс не является главным в этиологии бронхиальной астмы, он тем не менее значительно ухудшает ее течение, прогноз и лечение.
Заслуживает внимания особый, микроклимат, существующий в семьях больных бронхиальной астмой. Гиперпротекция родителей, тщательно оберегающих детей от лю6ых невзгод, по существу превращает их в «зависимых инвалидов».
Лечение бронхиальной астмы должно быть комплексным, с обязательным включением в лечебную программу психотерапевтического воздействия в различных его вариантах. Однако крен в сторону только психотерапевтического лечения и полный отказ от медикаментозной терапии может привести (особенно у детей) к летальному исходу.
Сравнительно-возрастные особенности
Психосоматическим расстройствам подвержены, хотя и в разной степени, все возрастные группы популяции, включая детский и подростковый возраст. У детей психосоматическая патология выражается главным образом отдельными симптомами в виде разнообразных психосоматических реакций. Эти реакции порой неотличимы от невротических, обычно непродолжительны и исчезают при ликвидации психотравмирующей для ребенка ситуации.
В формировании психосоматических реакций у детей основное значение имеют патология беременности, травмы в родах, детская невропатия и неблагоприятные микросоциальные условия воспитания (неполная семья и т. д.). В последние годы выявляется все больше данных о том, что профилактикой психосоматических расстройств у детей являются нормальные роды и адекватные условия воспитания в первые годы жизни.
Из всех психосоматических расстройств у детей чаще всего отмечаются функциональные расстройства пищеварительной системы (анорексия, тошнота, рвота, психогенные запоры и поносы и др.). Среди перечисленных расстройств отмечается выраженное доминирование рвотной реакции, являющейся соматическим проявлением отчетливого отвращения к чему-либо. Рвота часто отмечается у детей при изменении стереотипа жизни: при первом посещении детского сада, школы и т. д. Реже у детей отмечаются психосоматические реакции в виде невротического кашля, псевдоларингоспазма, энуреза и др.
В подростковом возрасте психосоматическая патология практически не отличается от соответствующих расстройств у взрослых.
Этиология и патогенез
Для объяснения этиологии и патогенеза психосоматозов было предложено множество самых разнообразных гипотез: психоаналитическая, психодинамическая, кортико-висцеральная, стрессовая, социально-психологическая, теория функциональных систем П. А. Анохина, теория устойчивых патологических состояний Н. П. Бехтеревой. Однако ни одна из них не может дать полного, исчерпывающего объяснения всего разнообразия психосоматических расстройств. Вероятно, поэтому в последнее время стали говорить о мультифакториальном генезе психосоматозов, в котором каждая из предложенных гипотез объясняет одно из звеньев патогенеза этого заболевания.
Как известно, многие психосоматические заболевания могут возникать под действием острого или хронического стресса, биологическая адаптация к которому у человека сильно запаздывает (И. Т. Курцин). При этом стресс не всегда может быть осознаваемым. Решающее значение при этом приобретает «внутренне скрытое накопление» афферентных импульсов (И. М. Сеченов) — бесчисленные следы интеллектуальных, аффективных и сенсорных раздражений, общий эмоциональный фон которых далеко не всегда осознанно воспринимается человеком. Однако при одинаковой силе и выраженности стресса у одних людей возникают психосоматические заболевания, у других — нет. Более того, вопрос о том, почему психическая травматизация у одних людей вызывает появление психосоматозов сердечно-сосудистой системы (ИБС, стенокардия, инфаркт миокарда), у других — желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, синдром возбудимой толстой кишки и др.), у третьих — дыхательного аппарата (бронхиальная астма, гипервентиляционный синдром и др.), требует своего разрешения. Возможно, в этом процессе играют роль определенные наследственные факторы, включая наличие некой врожденной слабости, функционального несовершенства тех или иных органов, через которые и реализуется будущий психосоматоз. Конституциональная предрасположенность, как правило, проявляется в критический период (например, в период полового созревания или инволюции) по генетическим или рефлекторным механизмам. При стрессе, как известно, при общем усилении защитных функций организма происходит реактивация подавленных и вытесненных эмоций и конфликтов в виде вегетативных расстройств, являющихся начальным этапом психосоматоза.
Большое значение в последнее время уделяется факторам предрасположения к психосоматозам. К ним, в частности, относят драматические изменения жизни, различные кризисные ситуации (землетрясение, наводнение и т. д.), которые оказываются сверхсильными для личности, потерю близких.
В качестве предрасполагающего момента при этом часто выступает фактор длительного нервного перенапряжения. С большой убедительностью это доказано при исследовании гипертонической болезни у диспетчеров ряда крупных аэропортов, работе которых относится к разряду наиболее напряженных.
В сформировании психосоматической патологии, кроме факторов предрасположения и провоцирующих моментов, большое значение придается преморбидным особенностям личности. Естественно, что при множестве психосоматозов трудно выделить характерные только для этого вида патологии личностные особенности, хотя попытки в этом направлении делаются. Так, обязательной чертой этой группы больных является повышенная тревожность, которую пациенты не в состоянии выразить словами и таким образом получить какое-либо облегчение. Неумение выразить в словесной форме свои переживания автор назвал алекситимией (П. Сифнеос). Последняя, по мнению автора, передается по наследству и во многом определяет пассивно-оборонительный стиль поведения больных в стрессовой ситуации.
Описываются также особенности личности, характерные для вполне определенного психосоматического заболевания или группы заболеваний. Например, такие черты, как самоуверенность, агрессивность, нетерпимость, постоянная нехватка времени, неуставная борьба за максимальные достижения в любой деятельности, сверхпреданность работе, оказались характерными для лиц с повышенным риском коронарных заболеваний включая инфаркт миокарда (так называемый личностный тип А).
Многие исследования в области личности психосоматических больных до сих пор основываются на концепции личностных профилей, разработанной Ф. Дэнбар в 1954 г.
Согласно этой концепции, у всех больных выявляется универсальная невротическая структура, в ряде случаев конституционально обусловленная. При этом каждая психосоматическая болезнь коррелирует с вполне определенным личностным профилем. В последних исследованиях эта точка зрения подверглась критике. Стали считать, что концепция профилей личности не выдержала испытания временем, не подтвердилась практикой. Однако отрицание данной теории не снижает общего интереса к изучению личностных особенностей этой многочисленной группы больных.
В частности, предпринята попытка количественного анализа личностных особенностей. Оценку проводят на основе различных клинически ориентированных психологических тестов и опросников.
Распространенность, профилактика
Хотя статистически достоверных кросскультуральных исследований психосоматических заболеваний до сих пор нет, многие исследователи убеждены в том, что эти заболевания широко распространены во всех странах мира, в том числе и в развивающихся. В то же время в некоторых африканских племенах, изолированных от западной цивилизации, этих заболеваний, по-видимому, нет.
Статистика показывает, что 1/3 больных, получающих медицинскую помощь, страдают первично от эмоциональных расстройств. При этом общее число собственно психосоматических заболеваний у взрослых колеблется от 15 до 50%. Более того, некоторые психосоматические расстройства, например сердечно-сосудистые, стали пандемическими практически во всех промышленно развитых странах.
Эпидемиологические исследования показывают, что к психосоматической патологии более предрасположены люди пожилые и среднего возраста, а также с низким прожиточным уровнем. Эта патология чаще отмечается у женщин.
Таким образом, частота психосоматических заболеваний зависит от многих факторов (пол, возраст, место проживания, наличие или отсутствие вредных привычек и т. д.).
По мнению многих ученых, распространенность и тяжесть психосоматических расстройств зависит от культурного и экономического уровня общества. Например, язвенный колит — довольно частое явление на Западе и очень редко отмечается в развивающихся странах Азии и Африки. Эссенциальная гипертония у японцев часто приводит к смерти, а в некоторых районах Новой Гвинеи она практически не регистрируется. В США это заболевание чаще отмечается среди негритянского населения, причем протекает в наиболее тяжелой и злокачественной форме. В то же время такой частоты и степени злокачественности гипертонии не отмечается в Центральной и Западной Африке.
Известно также, что в западных странах такие психосоматические заболевания, как мигрень, импотенция и запоры, являются приоритетом образованных, процветающих классов населения. Очень редко эти заболевания отмечаются среди представителей низших слоев западного общества, а также в восточных странах.
Профилактика. Более сложными и значительно менее разработанными являются вопросы профилактики психосоматических заболеваний. Поскольку теоретически предотвратить их появление нельзя (даже с учетом факторов предрасположения и провоцирующих моментов), внимание специалистов должно быть направлено на улучшение психиатрической и психотерапевтической подготовки врачей, ибо именно к ним в первую очередь и обращаются страдающие психосоматическими заболеваниями.
Прогноз. Предлагаемое психиатром лечение, естественно, должно сочетаться с терапией собственно терапевтическими средствами. В данном случае идеальным было бы сочетанное одновременное лечение одного и того же больного психотерапевтом (психиатром) и терапевтом.
Сочетание двух подходов — терапевтического и психиатрического — определяет, как правило, хороший прогноз заболевания и адекватную социально-психологическую реабилитацию.