а) специфические расстройства развития речи(F80.0-80.3);
б) при отставании развития школьных навыков (F81) (чтения, письма, счета);
в) при отставании развития психомоторики, двигательных функций (F82).
Для данных расстройств характерно:
=> начало обязательно в младенчестве или детстве;
=> повреждение или задержка в развитии функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы. В большинстве случаев пораженные функции включают речь, зрительно-пространственные навыки и/или двигательную координацию;
=> постоянное течение, без ремиссий или рецидивов, характерных для многих психических расстройств;
=> тенденция к прогрессивному уменьшению по мере того, как дети становятся старше (хотя более легкая недостаточность часто остается во взрослой жизни).
Большинство этих состояний отмечается у мальчиков, в несколько раз чаще, чем у девочек.
Этиология многофакторная. Наиболее значимы взаимодействующие группы факторов — наследственность, темперамент, минимальная мозговая дисфункция, соматическая патология, особенно с поражением мозга, социально-экономические и культуральные факторы.
а) Специфические расстройства развития речи (F80.0-80.3)
К специфическим расстройствам речи относятся: расстройства артикуляции речи (F80.0), экспрессивной (F80.1) и рецептивной речи (F80.2).
б) Специфические расстройства развития школьных навыков(F81) (СРРШН). Дисгармоническое развитие (избирательная неспособность к овладению отдельными школьными навыками)
К специфическим расстройствам школьных навыков относятся:
=> специфическое нарушение навыков чтения (дислексия);
=> специфическое нарушение навыков письма, правописания (дисграфия);
=> специфическое нарушение арифметических навыков счета (дискалькулия, акалькулия развития, синдром Герстмана);
=> смешанноерасстройство школьных навыков (трудности обучения).
Среди учащихся массовых школ встречаются дети, которые оказываются не в состоянии овладеть навыками письма, чтения илисчета. При этом их интеллект может быть вполне сохранен. Речь идет о тяжелом расстройстве указанных способностей, не поддающемся коррекции приемами обычной школьной методики. Указанные дефекты могут быть преодолены с помощью известных в специальной педагогике средств коррекции. В условиях обычной школы преодолеть эти особенности нельзя.Для стимулирования темпа развития нужны специальные медико-педагогические мероприятия, определяемые характером психофизического состояния ребенка (санаторные школы, оздоровительные лагеря, лечебная физкультура); возможно, что для таких детей следует создать специальные классы при массовых школах.
Эти нарушения не являются прямым следствием других состояний — умственной отсталости, грубых неврологических дефектов, эмоциональных или гностических расстройств. СРРШН часто наблюдаются в сочетании с другими клиническими синдромами (гиперактивности, расстройство дефицита внимания или расстройство поведения), или другими расстройствами развития моторных функций, или специфическими расстройствами развития речи. Эти случаи не следует смешивать с обычной неграмотностью вследствие плохого обучения или отсутствия прилежания.
Причины и патогенез этих избирательных неспособностей различны. Локальные (очаговые) расстройства не следует понимать как поражение центров коры. Речь идет об избирательном ослаблении функциональных систем, связанных с выполнением отдельных интеллектуальных операций. Эти расстройства возникают вследствие нарушений в обработке когнитивной информации в результате биологической дисфункции.
Школьные навыки — не функция биологического созревания, они должны быть преподаны и усвоены. Нормальное приобретение навыков нарушено с ранних стадий развития, не вследствие неблагоприятных условий обучения и не связаны с получением мозговой травмы или болезни. Необходимо оценивать не уровень обучения, а школьные достижения с учетом динамики развития, так как тяжесть и отставание в чтении на 1 год в 7 лет имеет совершенно иное значение, чем на 1 год в 14 лет.
Тип проявлений расстройств обычно с возрастом изменяется — в дошкольные годы задержка речи исчезает в разговорной речи, но сменяется задержкой чтения, что в свою очередь уменьшается в подростковом возрасте, а в юности — это нарушения спеллингования/письма.
Совершенно не значит, что эти дети «догонят со временем сверстников», такие нарушения наблюдаются и в подростковом возрасте, и при дальнейшем обучении. Они связаны с появлением вторичных нарушений в виде отсутствия интереса к учебе, плохой программой образования, эмоциональными расстройствами.
Диагностика
Диагностические требования
Должна быть наиболее клинически значимая степень нарушения какого-либо навыка:
— наличие задержек или отклонений в развитии речи в дошкольном периоде;
— сопутствующие проблемы — невнимательность или повышенная активность, эмоциональные нарушения или нарушения в поведении;
— наличие качественных нарушений — явное отличие от нормы;
— неадекватная реакция на терапию (отсутствие эффекта при усилении помощи дома и/или в школе).
Нарушение в большей степени строго специфично и не зависит от умственной отсталости или от общего снижения интеллектуального уровня. Диагностика нарушений проводится на основе психолого-педагогического тестирования. Нарушение должно присутствовать с первых лет обучения, а не приобретаться в ходе образования. Нарушения не должны быть обусловлены нелеченными или некорригированными зрительными или слуховыми расстройствами.
Лечение. Предпочтительным методом является корригирующая терапия обучением. Большее значение имеют эмоциональные реакции, чем определенные методы преподавания. Эффективна нейропсихологическая коррекция с интегративным подходом к овладению фонетическими сочетаниями и пространственной структурой слов. Сопутствующие эмоциональные и поведенческие нарушения должны лечиться соответствующими медикаментозными и психотерапевтическими способами. Хороший эффект оказывает консультативно-семейная терапия.
Подробная характеристика этих расстройств приводится в курсе «Логопедия».
в) отставания в развитии психомоторики,
Специфическое расстройство развития двигательных функций (F82).
Характерно наличие моторной детской неуклюжести и нарушений двигательной координации, зрительно-пространственных когнитивных задач.
Существенной особенностью расстройства является серьезное нарушение двигательной координации, которое нельзя объяснить общей интеллектуальной отсталостью или каким-либо врожденным или приобретенным неврологическим расстройством, дисплазией развития. Диагноз ставится, если нарушение значительно влияет на способности к обучению или повседневную жизнь.
Этиология и патогенез
Возможные этиологические факторы подразделяются на две группы: факторы развития и органические.
Гипотеза развития предполагает причину данного расстройства в несформированности или задержке развития перцептивно-моторных навыков. Согласно этой теории, возможен благоприятный прогноз при данном расстройстве, так как наступает созревание заинтересованных в патологическом процессе структур головного мозга.
Соответственно органической теории минимальные мозговые инсульты или дисфункции создают предрасположенность к развитию расстройства двигательных функций. Эти нарушения являются следствием пренатальных и перинатальных осложнений (токсикоза беременности у матери, гипоксии плода, малой массы тела при рождении; внутриутробных событий, которые могут обусловить травму мозга или физическую травму плода или новорожденного). Иногда синдром детской неуклюжести диагностируют как минимальную мозговую дисфункцию, но в настоящее время этот термин не рекомендуется, так как имеет много различных и порой противоречивых значений.
Распространенность
Частота этого расстройства у детей в возрасте от 5 до 11 лет составляет 6%. Как и при большинстве расстройств развития, больше поражаются мальчики, чем девочки.
Клиника
В младенчестве и раннем детстве расстройство проявляется как задержка в достижении нормальных этапов развития (например, в поворотах, ползании, сидении, стоянии, ходьбе). Трудности координации не обусловлены дефектами зрения, слуха, неврологическими расстройствами. В возрасте 2—4 лет неловкость проявляется во всех сферах деятельности, требующих двигательной координации. Такие дети неуклюжи в своих движениях, медленно обучаются бегать, прыгать, подниматься и спускаться по ступеням, не удерживают в руках предметы, легко их роняют. Их походка неустойчива, они часто спотыкаются и ударяются о препятствия. Вероятны трудности в завязывании шнурков, ловле мяча, расстегивании и застегивании пуговиц. Степень нарушений варьирует от нарушений «тонкой моторики» (плохой почерк) до грубой двигательной дискоординации. Могут наблюдаться стертые нарушения речи, которые носят в большей степени сопутствующий характер (чаще включающие тонкую артикуляцию).
Характерны плохие навыки рисования, дети плохо выполняют задания с составными картинками, конструкторами, строительными моделями, не ориентируются в настольных играх, распознавании карт.
Во время осмотра выявляются незрелость развития нервной системы, наличие тотальных синкинезий и зеркальных движений, признаки плохой тонкой моторной координации. Сухожильные рефлексы или повышены или понижены с обеих сторон. Отсутствуют неврологические расстройства, проявления детского церебрального паралича (ДЦП), мышечная дистрофия.
В старшем возрасте часто имеются вторичные расстройства (плохая успеваемость в школе, нарушения в сфере эмоций и поведения, тенденция к заниженной самооценке, замкнутости). В целом двигательная неловкость сохраняется в подростковом возрасте и в течение всей взрослой жизни.
Диагностика
Диагноз ставится при наличии следующих критериев:
1. Успешность двигательных координированных действий существенно ниже ожидаемого уровня, соответствующего хронологическому возрасту и интеллектуальным способностям.
2. Двигательное расстройство значительно влияет на успехи в обучении и в повседневной жизни.
3. Расстройство не связано с физическим заболеванием (ДЦП, гемиплегия, мышечная дистрофия).
Дифференциальная диагностика
Для умственной отсталости характерно общее снижение уровня выполнения всех видов деятельности как в вербальной, так и в невербальной сфере, Необходимо исключать общие расстройства развития, особенно сочетающиеся с расстройствами в двигательной сфере.
Неврологические и нейромышечные заболевания (ДЦП, мышечная дистрофия, гемиплегия) сопровождаются наличием неврологических знаков.
Терапия
Включает сочетание медикаментозных, нейрофизиологических, нейропсихологических методов коррекции моторной дисфункции и модифицированных методик перцептивного моторного обучения и физического воспитания. Для большинства детей дошкольного возраста полезен метод Montessori, способствующий развитию моторных навыков.